急性期治疗

一般治疗

• 监测并维持心脏与呼吸道功能，控制体温、血糖水平等（参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》）［强推荐，中等质量证据］
• 密切观察患者心功能和血压变化，对伴初始血压低或正常者，考虑CES可能，尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查［无等级基于共识的声明］

静脉溶栓

• 多数治疗时间窗内的CES患者，权衡获益和风险后考虑静脉溶栓，参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》
• 仍在使用华法林但INR＜1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗［强推荐，中等质量证据］
• 使用新型口服抗凝剂（NOACs）治疗患者，尽量避免静脉溶栓，除非明确48h内未服用且肾功能和凝血指标正常［弱推荐，低质量证据］
• 服用达比加群者，预先给予拮抗剂依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗［弱推荐，低质量证据］
• 接受手术（瓣膜手术）或侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗［无等级基于共识的声明］
• 感染性心内膜炎患者，避免静脉溶栓治疗［弱推荐，低质量证据］

血管内介入治疗

• 多数情况推荐静脉溶栓 - 血管内MT桥接治疗模式，也可视情形直接MT［弱推荐，低质量证据］
• MT针对距最后正常时间6 - 16h或6 - 24h的前循环大血管（颈内动脉、MCA M1 - 2段）闭塞患者，达到mTICI 2b／3级再灌注，参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南（2018）》［弱推荐，中等质量证据］
• 动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES疗效尚不明确，后二者可作为介入取栓失败的补救治疗［无等级基于共识的声明］

抗栓药物治疗

抗血小板治疗

• 阿司匹林治疗急性缺血性卒中安全性和益处有研究证实，但对CES疗效和安全性尚不清楚，接受溶栓治疗者24 - 48h内不应开始服用阿司匹林
• 急性缺血性卒中再通治疗后24h内早期应用口服抗血小板药物未增加出血及症状性颅内出血风险
• 溶栓24h后选择性使用口服抗血小板药物，使用前复查头颅CT（强推荐，中等质量证据）
• 替罗非班在CES急性期有应用潜能，MT联合小剂量替罗非班治疗可降低脑疝、去骨瓣减压术发生率和住院死亡率
• 替罗非班可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗，或联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，非常低质量证据）

抗凝治疗

• 不同病因所致CES的抗栓治疗可采取抗血小板和抗凝药物治疗
• 抗凝治疗启动或重启时间视病情严重程度、梗死灶大小、出血风险而定，考虑NOACs较华法林起效快、安全性高的特点（无等级基于共识的声明）

他汀类药物治疗

• 可在CES发病72h内启动治疗，或联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，低质量证据）

预防不同病因所致卒中复发的治疗

AF相关CES

• 抗栓治疗效果
  • 华法林较抗血小板药物更有效降低AF相关CES相对风险
  • NOACs可减少卒中或系统性栓塞，亚洲人群服用更安全
• 不同药物对比
  • 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班减少非瓣膜性AF患者卒中和系统性栓塞发生率，且主要出血风险低于或不劣于华法林
• 阵发性AF与卒中关系
  • 阵发性AF负荷高与血栓栓塞发生率相关
  • 非阵发性AF组血栓栓塞风险和全因死亡更高
• 左心耳封堵术治疗
  • 介入性LAA封堵术可用于高危卒中患者
  • 外科房颤消融用于同时接受心脏手术者
• 抗凝治疗时机
  • 第4 - 14天开始抗凝预后更好
• 华法林应用
  • SAMe - TT₂R₂评分指导临床决策
• 推荐意见
  • 伴非瓣膜性AF者，华法林和NOACs均可预防卒中，亚洲人群NOACs效果更佳（强推荐，高质量证据）
  • 伴瓣膜性AF者，长期华法林抗凝，中 - 重度二尖瓣狭窄者不推荐NOACs（强推荐，中等质量证据）
  • 基于AF类型血栓栓塞风险选择抗凝治疗（强推荐，中等质量证据）
  • 左心耳手术可用于特定患者（强推荐，中等质量证据）
  • 伴AF的缺血性卒中患者选择性口服抗凝剂治疗（强推荐，中等质量证据）
  • SAMe - TT₂R₂评分指导华法林应用（弱推荐，中等质量证据）

心力衰竭相关CES

• 华法林与阿司匹林对比
  • WATCH和WARCEF试验显示华法林组卒中发病风险降低，但被主要出血风险增加抵消
• NOACs应用
  • 单次和高剂量NOACs对伴AF心衰患者疗效和安全性较好
  • 利伐沙班与安慰剂治疗慢性心衰患者无显著差异
• 推荐意见
  • 控制心衰基础上，可视情形给予抗血小板或抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）
  • 合并AF者，首选单次服用且高剂量的NOACs（弱推荐，中等质量证据）

急性冠脉综合征相关CES

• 危险因素控制
  • 控制高血压、糖尿病等危险因素
• 药物治疗方案
  • 缺血性卒中患者特定情况给予华法林抗凝治疗，不能耐受者可替代
• 介入手术治疗
  • PCI或CABG后给予标准三联或两联治疗，可选用利伐沙班、替格瑞洛，但注意出血风险
• 推荐意见
  • 非药物治疗：控制危险因素（中等推荐，中等质量证据）
  • 药物治疗：特定情况给予华法林抗凝或替代治疗（弱推荐，低质量证据）
  • 介入手术治疗：术后视情形治疗（弱推荐，中等质量证据）

PFO相关CES

• 治疗方案
  • 经导管PFO封堵联合抗血小板治疗优于单用抗血小板治疗
  • 经导管PFO封堵术后常见不良反应为AF频率增加
• 推荐意见
  • 可选择抗栓治疗和（或）PFO封堵术
  • 不推荐无选择性封堵PFO
  • PFO封堵术适用于特定年轻患者
  • 封堵时建议用Amplatzer双盘封堵器并长期抗血小板或抗凝治疗

感染性心内膜炎（IE）相关CES

• 治疗方案
  • 抗生素治疗降低栓塞并发症死亡率和发病率
  • 抗栓治疗高等级研究证据少，抗凝治疗尚不明确
  • 心脏手术需权衡围手术期风险与术后预后
• 推荐意见
  • 尽快给予有效抗生素治疗
  • 根据患者情况决定是否启动抗凝治疗
  • 不同卒中情况手术建议不同
  • 颅内感染性动脉瘤有迹象先处理

风湿性心脏病（RHD）相关CES

• 治疗方案
  • RHD常并发AF，发生系统性栓塞风险高
  • NOACs用于卒中预防使心脏瓣膜病患者更多获益
• 推荐意见
  • 有风湿性二尖瓣疾病和AF的CES患者长期抗凝治疗
  • 伴中～重度二尖瓣狭窄者长期华法林治疗
  • 足量华法林治疗基础上可联合阿司匹林治疗

人工心脏瓣膜相关CES

• 治疗方案
  • 机械瓣膜需终身抗凝治疗，华法林疗效和安全性优于达比加群
  • 生物瓣膜血栓栓塞风险低，抗血小板治疗更有效
• 推荐意见
  • 机械瓣膜终生口服华法林，生物瓣膜长期用阿司匹林
  • 曾发生缺血性卒中的机械瓣置换患者INR目标值及治疗建议
  • 曾发生缺血性卒中的生物瓣置换患者治疗建议

扩张性心肌病（DCM）相关CES

• 治疗方案
  • 预防心肌病所致卒中抗凝取决于有无房性心律失常
  • 左室射血分数低但无心律失常的DCM患者抗凝有争议
• 推荐意见
  • 有附壁血栓形成和CES并发症的DCM患者长期抗凝治疗
  • 窦性心律的缺血性卒中患者个体化治疗并注意出血风险

心脏黏液瘤相关CES

• 治疗方案
  • 治疗建议来自病例报道或回顾性研究
  • CVE和心脏黏液瘤手术时间间隔与CVE复发相关
• 推荐意见
  • 肿瘤诊断明确尽早手术切除
  • 抗凝或抗血小板治疗桥接至手术间隔尽量缩短

主动脉粥样硬化（AAA）相关CES

• 治疗方案
  • 抗栓治疗二级预防数据少
  • 不同治疗方式复发事件情况
• 推荐意见
  • 控制动脉粥样硬化危险因素，强化他汀调脂并抗血小板治疗

康复治疗

• 治疗方案
  • 卒中急性期患者入住医院后全面评估，成立康复治疗小组
• 推荐意见
  • 病情稳定尽早开始康复治疗，参照相关指南

心源性卒中的自动电子分型

• 研究内容
  • 尝试用电子健康记录数据库评估自动算法对CES分型的准确性
  • 开发基于EHR的算法并应用于IS患者进行比较
• 研究结果
  • 基于正则表达式的特征提取算法平均PPV达95％
  • CES亚型倾向于特定人群
  • 最佳模型为随机森林算法，准确率达92.2％
  • 部分特征最具识别性